«В системе здравоохранения действует один закон: ничего нельзя отнимать», — руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением Гузель Улумбекова

Московские больницы и скорая помощь работают на пределе из-за коронавируса, признаются в московской мэрии. При этом до пика заболеваемости еще далеко. Какие проблемы российской системы здравоохранения обнажила эпидемия? Об этом «Наш Север» поговорил с доктором медицинских наук, руководителем Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ) Гузель Улумбековой. В конце января именно она заняла первое место по итогам опроса «Кто достоин стать новым министром здравоохранения?» в соцсети «Врачи РФ» с профессиональной аудиторией около 600 тыс. человек. Улумбекова рассказала, как оптимизация медицинских учреждений в Москве осложнила борьбу с пандемией, что американское здравоохранение позаимствовало у советского и в чем сходство врачей с солдатами.
— В феврале ВШОУЗ опубликовала доклад о том, что российская система здравоохранения недофинансирована и нужны дополнительные вливания из бюджета. Сегодня это очевидно как никогда. Как и почему возникла эта проблема?
— Давайте начнем с вопроса о том, с какими ресурсами, мощностями и финансированием мы пришли к вопросу эпидемии. Мощности системы здравоохранения — это число стационарных коек и обеспеченность врачами в расчете на тысячу населения. Это главные критерии доступности медицинской помощи. Сегодня у нас обеспеченность койками на тысячу населения меньше чем в Германии на 15%. Обеспеченность врачами меньше на 14%. Если сравнить с Японией или Тайванем, то обеспеченность врачами и койками у нас в 2 раза ниже чем у них. При этом у нас число больных гораздо больше. У нас огромные расстояния, которые требуют большего числа врачей и большего числа коек. Как мы пришли к такой жизни?

Главная причина в том, что последние шесть-семь лет реализовывались бездарные и бездумные реформы и в Москве, и в целом в России.

Речь о так называемой оптимизации — сокращении коечного фонда и кадров. В Москве она прошла очень резко, сегодня в столице обеспеченность коечным фондом и кадрами на 30−40% ниже, чем в среднем по России. А в России ниже, чем в Германии. В Москве автором этих реформ был бывший вице-мэр Москвы по социальным вопросам Леонид Печатников. Я специально называю фамилию. То, что сегодня мощности системы здравоохранения Москвы ограничены и приходится в срочном порядке восстанавливать койки, в том числе инфекционные, это его вина и ответственность.
— Как вообще возникла идея «оптимизации», и к каким еще осложнениям она привела?
В 2012 году было принято совершенно верное решение президента об увеличении оплаты труда медицинских работников. Врачам было предложено платить в 2 раза больше, чем в среднем по региону, а средним медицинским работникам — на уровне средней оплаты труда в регионе. Но каким способом это было решено сделать?
Есть такие «звездные» организации: Научно-исследовательский при Минфине (НИФИ) и Высшая школа экономики (ВШЭ). Профессор ВШЭ Сергей Шишкин и директор НИФИ Владимир Назаров в 2012 сделали доклад, доверившись которому, не глядя, правительство приняло решение. Авторы доклада предложил найти резервы на повышение оплаты труда медицинских работников внутри системы здравоохранения. А именно: сократить койки в стационарах, объемы скорой медицинской помощи, — ее сегодня катастрофически не хватает в Москве, наращивать платные медицинские услуги. В результате за последние шесть лет число врачей в стране уменьшилось на 46 тыс., обеспеченность коечным фондом — на 160 тыс. Общее государственное финансирование здравоохранения сократилось с учетом инфляции почти на 4%. В итоге, естественно, сократились и объемы медицинской помощи, и возможность оказания бесплатной помощи нашим пациентам.

Если бы никакой «оптимизации» не было, то сегодня было бы гораздо легче бороться с эпидемией. У нас было бы больше инфекционных и реанимационных коек, больше врачей первичного звена, врачей скорой медицинской помощи, анестезиологов.

Сейчас в Москве и в целом по России анестезиологов-реаниматологов на 30% меньше, чем положено по штатному нормативу. Инфекционные койки с 1990 года в России сократились в 2,5 раза, а численность врачей-инфекционистов за последние 10 лет уменьшилась на 20%. Все это привело к катастрофическим последствиям.
В 2013—2014 гг. я обращалась и в правительство России, и в Администрацию президента, и к мэру Москвы Сергею Собянину. Последнее письмо блокировал господин Печатников. Я писала: «Давайте я к вам приду, объясню». Ноль внимания. К сожалению, медицинская общественность, элита медицинского мира, в том числе президент Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль, не разобралась в этих вопросах. А ведь в такой чувствительной системе как здравоохранение все решения должны приниматься взвешенно, на основании серьезных научных доказательств. Эксперты, в том числе наши выдающиеся эпидемиологи, инфекционисты — академики Валентин Покровский и Николай Ющук, говорили, что нельзя сокращать инфекционные койки. К ним надо было прислушаться.
— То есть нынешняя ситуация, когда больницы в Москве работают в «авральном режиме», это следствие реформы оптимизации?
— Доступность медицинской помощи — это наличие врача, медсестры и койки. Если они сократились во время оптимизации, то мощности системы здравоохранения сократились. Если бы их было столько же, как 7 лет назад до начала оптимизации, за которую отвечал вице-мэр Печатников, то сейчас Москве гораздо было бы легче.

Если экстраполировать на Москву относительные данные, рассчитанные американскими учеными для пика эпидемии в Нью-Йорке, когда идет гигантский поток зараженных пациентов, то нам нужно дополнительно около 7 тыс. коек в отделениях интенсивной терапии. Это в 2,5 раза больше, чем сегодня имеется.

Нужно во столько же раз больше врачей и 2,5−3 тыс. дополнительных аппаратов ИВЛ. При этом надо помнить, что сегодня половина потока пациентов — это нуждающиеся в экстренной помощи не из-за коронавируса: аппендициты, инфаркты, инсульты. Им тоже нужно оказывать помощь. Мы же не можем все больницы высвободить под оказание помощи инфицированным.
Как распределяется поток? Сегодня данные говорят о том, что почти у 86% зараженных заболевание протекает бессимптомно или легко. 14% нуждаются в госпитализации, а из них четверть нуждается в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В этих отделениях почти 80% пациентов нужны ИВЛ. Сегодня дополнительные койки в спешном порядке создаются.
— С какими странами можно сравнить Россию по уровню финансирования здравоохранения?
— Можно сравнить с новыми странами Евросоюза, которые близки к нам по уровню экономического развития: Чехией, Венгрией, Польшей, Словакией. У нас расходуется на здравоохранение чуть больше 3% ВВП, а у них — 5%. Значит, они могут себе позволить больше лекарств, более высокую оплату труда медицинских работников. У них более обеспеченная система здравоохранения. На свои 3% ВВП мы можем оказать меньше медицинских услуг. Поэтому я всегда говорю о том, что у нас госфинансирование здравоохранения должно быть не меньше 5% ВВП как в упомянутых странах. В этом году доля расходов на здравоохранение составит 4−4,5%, но этого все равно недостаточно, потому что ожидается уменьшение ВВП.
— Леонид Печатников покинул пост заместителя мэра по вопросам социального развития в сентябре 2018 года. С момента его ухода в столичном здравоохранении что-то изменилось?
— Все осталось на прежнем уровне. Я говорила про Печатникова, потому что с него началось масштабное сокращение учреждений, коек, врачей. Другие регионы начали бездумно копировать с Москвы, даже учиться приезжали.

Люди, которые принимают неверные решения - а ведь именно Печатников отвечал за «оптимизацию» и давал советы мэру, не являясь специалистом в этой области, - должны нести за них ответственность.

Если этого не происходит, значит, мы никак не защищены от того, что завтра опять не будут приняты неправильные решения.
Еще пример: у нас сегодня скорая помощь и содержание инфекционных больниц, например, в Москве, погружены в систему ОМС. Почему это плохо? В системе ОМС оплата за оказанную медицинскую помощь строится следующим образом: пришел больной — за ним пришли деньги. Мало пришло больных — денег в медучреждение пришло мало. Инфекционные больницы и скорая медицинская помощь не могут так финансироваться. Нонсенс, глупость — оплачивать их через систему ОМС. Если сегодня нет эпидемии и нет больных, это не значит, что мы не должны финансировать эти учреждения. Они стоят в режиме ожидания, резерва. Если сегодня мало больных, нуждающихся в скорой помощи, слава богу. Это не значит, что мы должны сокращать врачей скорой помощи, количество машин.
— О какого рода ответственности вы говорите?
— Во всяком случае разбор полетов должен быть. Больше мнение таких специалистов не должно учитываться, доверие к их заключениям должно снизиться. Они же сегодня продолжают выступать, вещать, учить, и к ним прислушиваются.
— С какого момента вы говорите о том, что принимаются неверные решения по реформированию здравоохранения?
— Не совсем правильные решения в системе здравоохранения у нас принимаются уже очень давно. После развала Советского союза над ней проходили всяческого рода эксперименты, например, ввели систему ОМС. Зачем? Хорошо отлаженную систему финансирования здравоохранения из бюджета не надо было ломать, надо было просто добавить денег. Система ОМС — гораздо более затратная.
Дальше ВШЭ со Всемирным банком мучали нас введением врачей общей практики и отменой отдельной педиатрической службы. У нас прекрасно созданная система участковой службы еще с советских времен. Возможно, врач общей практики — тоже неплохо, но зачем разрушать то, что уже создано и хорошо работает?

В системе здравоохранения действует один закон: ничего нельзя отнимать, а если что-то отнимаешь, то давай взамен.

Потому что система ежеминутно, ежечасно сталкивается с больными людьми. Мы не можем в системе здравоохранения сказать: «Ой, извините, у нас тут ремонт, мы пока тут реформируем, а вы подождите». Вообще, здравоохранение — самая консервативная система. Все решения должны быть обдуманы. Никакого волюнтаризма не может быть.
— Рост безработицы из-за коронавируса приведет к падению взносов во внебюджетные фонды, в том числе в ФОМС. К чему это может привести?
— К тому, что должно быть принято решение, что в систему здравоохранения нужно добавить средства из федерального бюджета.
— Эксперты ВШЭ предлагают использовать средства Фонда национального благосостояния.
— Все равно откуда. Важнее то, что финансирование системы здравоохранения сокращать нельзя. Как только мы это делаем, мы уменьшим объемы бесплатной медицинской помощи. А какие у этого риски: уходят врачи, они же не могут жить на нищенскую зарплату, сокращаются койки. Вынь да положь — государственное финансирование здравоохранения должно быть не менее 5% ВВП. А когда ВВП падает — не менее 6%. В минздравах регионов надо сделать финансовые отделы на базе территориальных фондов ОМС, и финансировать медицинские учреждения по смете, а не за пролеченного больного.

Главное, систему здравоохранения не трогайте. Отрасль здравоохранения — основа безопасности страны. А медицинские работники: врачи, медсестры, организаторы здравоохранения — как солдаты.

Требуется соответствующие финансирование и отношение, как к вооруженным силам. И соответствующее уважение. Мы вам нужны.
— Как вы относитесь к предложению экспертов ВШЭ часть расходов на медицину перенести на частные страховые фонды? У вас, насколько я знаю, диаметрально противоположная позиция.
— Я часть своей монографии посвятила тому, почему нельзя ставить систему ДМС в основу государственного финансирования здравоохранения, и почему это не будет работать. Причина в том, что большинство граждан нашей страны живет на доход менее 25 тыс. рублей в месяц. Эти деньги нужны на еду, неотложные расходы. У наших граждан нет свободных денег на взносы в ДМС. У нас должна быть государственная бесплатная медицина. Такая же, как в любой другой западной стране: Германии, Венгрии, Чехии, Польше, Франции — везде. Даже в США сейчас обсуждается вопрос отказа от ДМС в пользу единой системы плательщика или единой государственной системы. А тут предлагаются частные фонды. Слов нет, одни скупые жесты.
— На систему здравоохранения какой страны вы ориентируетесь?
— Я ориентируюсь на нашу систему здравоохранения. Ту, которая была в советское время, и на здравый смысл. Это бюджетное финансирование, достаточное количество резервных коек, которое мы сократили во время оптимизации, наличие главных штатных специалистов, которые занимаются организацией медпомощи. Представляете, сегодня главный анестезиолог-реаниматолог — вне штата, то есть у него полно своих других забот. А он должен заниматься только вертикалью управления организации реанимационной помощи стране по своему направлению. То есть обеспечивать достаточное число коек, врачей, их квалификацию, маршрутизацию пациентов.
Надо возрождать первичное звено здравоохранения с учетом современных реалий. Должно быть адекватное финансирование, без него ничего не получится. А там уже — рыночные элементы, оплата за результат: это все цветочки, их можно всегда добавить. Должна быть правильной основа.
Я не только доктор медицинских наук и организатор здравоохранения, я специально закончила MBA Гарвардского университета, чтобы изучить американскую и другие системы здравоохранения. Узнать, как они управляются. Могу сказать со всей ответственностью: сегодня американская система здравоохранения использует лучшие достижения советского времени. Я бы сказала, что они двигаются back to USSR: как было в советское время, но с учетом современных подходов.
Беседовал Николай Ворошилов
Фото: Vshouz.ru

Добавить комментарий

Любое использование материалов допускается только при наличии гиперссылки на nash-sever.info с указанием источника в тексте материала. Под использованием понимается любое воспроизведение, распространение, доведение произведения до всеобщего сведения, перевод и другая переработка произведения и другие способы использования, предусмотренные Гражданским кодексом Российской Федерации.


© 2014- Газета “Наш Север”

Наверх

Закрепите на Pinterest